Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn

Đây là ý kiến của Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (ảnh) khi trao đổi với phóng viên xung quanh việc có hay không việc phân biệt giữa bệnh viện công và bệnh viện tư trong KCB BHYT.

Việc tạm ứng kinh phí cho việc KCB BHYT còn rất nhiều bất cập, đặc biệt là việc vượt chi của các cơ sở y tế tư nhân tại các tỉnh. BHXH Việt Nam đã có những hành động gì để tháo gỡ khó khăn này?

BHXH Việt Nam đã ban hành một quy trình cấp tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB rất đầy đủ, chặt chẽ và theo định hướng cải cách thủ tục hành chính đúng như Luật BHYT đã quy định. Theo đó, trong vòng 5 ngày phải cấp kinh phí, trong vòng 30 ngày phải giám định xong và sau 35 ngày kể từ ngày giám định xong phải đảm bảo thanh quyết toán cho cơ sở KCB.

Vì vậy, nếu nói chậm trong tạm ứng thì phải xét nguyên nhân trên cả hai khía cạnh. Cơ quan BHXH sẽ có những số liệu lịch sử của quý trước, thậm chí là quý trước liền kề về phí tạm ứng để có căn cứ tạm ứng cho cơ sở KCB. Muốn thế, cơ sở KCB không chỉ công lập mà cả cơ sở y tế ngoài công lập phải gửi báo cáo quyết toán, số đề nghị phát sinh chi phí kịp thời cho cơ quan BHXH.

Thực tế là có không ít cơ sở KCB gửi báo cáo chi phí, gửi báo cáo quyết toán đến cơ quan BHXH khá chậm so với quy định của Luật BHYT. Ngoài ra, hiện nay chúng tôi đang áp dụng công nghệ tiên tiến để giám định và thanh quyết toán, cố gắng rút gọn thời gian tạm ứng từ 5 ngày xuống còn 2-3 ngày và muốn thế thì cơ sở KCB phải gửi đầy đủ, cập nhật dữ liệu của mình lên thì mới có căn cứ để tạm ứng được.

Mặc dù vậy, vừa qua Tổng giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành chỉ thị cho tất cả BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương tổ chức thẩm định. Theo đó, phần quỹ vượt trần của các cơ sở y tế ở các địa phương trong trường hợp đã được thẩm định rồi thì tạm ứng cấp luôn 100% kinh phí vượt trần vượt quỹ mà đã được xác định là do nguyên nhân khách quan. Đối với các cơ sở KCB đang trong quá trình gửi thì cấp ứng 80% (trong bối cảnh chưa được thẩm định). Như vậy là đã tạo điều kiện thuận lợi, đảm bảo đủ nguồn kinh phí cho các cơ sở KCB.

Còn các cơ sở nào chưa gửi thì Tổng giám đốc BHXH Việt Nam vẫn đề nghị các tỉnh cấp 60% để giải quyết tình trạng một số cơ sở thiếu kinh phí để trả tiền thuốc, tiền hóa chất, tiền vật tư y tế cho các nhà cung cấp trong năm 2016.

Năm 2017, hệ thống giám định thông tin BHYT, giám định điện tử đã đi vào hoạt động khá cơ bản cho nên tình trạng chậm cấp tạm ứng thanh quyết toán đã ngày càng giảm đi.

Quan điểm của BHXH Việt Nam như thế nào khi Bộ Y tế vẫn chưa ban hành các thông tư quy định tiêu chí xếp hạng bệnh viện ngoài công lập để áp dụng giá KCB BHYT?

Hiện chưa có thông tư ban hành riêng để xếp hạng bệnh viện đối với các cơ sở y tế tư nhân, song Bộ Y tế cũng đã ban hành rất nhiều văn bản để giải quyết tình trạng này. Ví dụ như công văn 6969, trong đó giao cho Sở Y tế chủ trì và phối hợp với BHXH tỉnh để tạm thời xếp hạng các cơ sở y tế tư nhân tương đương với hạng và tuyến của cơ sở y tế công lập. Đây là cơ sở để thanh toán, tạm ứng và giải quyết các vấn đề về cơ chế chính sách.

Gần đây nhất, trong Thông tư 37 về điều chỉnh giá dịch vụ y tế cũng giao cho cơ quan BHXH căn cứ vào những điều kiện thực tế dựa trên 3 tiêu chí. Một là, cơ sở vật chất đã đầy đủ chưa, hai là, đội ngũ nhân viên y tế đã đảm bảo đúng quy định về số lượng và tính chất làm việc theo quy định của thông tư 41 là phải đảm bảo tối thiểu ít nhất 50% bác sĩ phải làm việc cơ hữu (tức là làm việc toàn thời gian tại cơ sở y tế) và ba là, trang thiết bị y tế có đảm bảo cung cấp được dịch vụ y tế theo phạm vi chuyên môn đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt để xếp hạng tương đương, xếp tuyến tương đương làm căn cứ để thanh toán chi phí KCB.

Bộ Y tế vẫn chưa ban hành đầy đủ các quy trình về chuyên môn và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh dẫn đến các vấn đề vướng mắc trong việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT và đặc biệt là liên quan đến các chỉ định điều trị được thực hiện. Ý kiến của BHXH Việt Nam như thế nào liên quan đến bất cập này?

Chúng tôi vẫn đang tiếp tục kiến nghị với Bộ Y tế để ban hành đầy đủ các quy trình KCB đó. Tuy nhiên, theo tôi ý kiến trên vẫn chưa đầy đủ, bởi trong những năm qua, đặc biệt là trong 2 năm 2015-2016, Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều quy trình chuyên môn, hay nói đúng hơn là hướng dẫn điều trị theo các chuyên khoa để làm căn cứ cho các cơ sở y tế KCB áp dụng trong quá trình điều trị, đồng thời cũng làm căn cứ cho cơ quan BHXH áp dụng, xây dựng những quy tắc giám định. Đương nhiên để được đầy đủ, hoàn thiện thì cần phải có thời gian.

Ngành Y tế có một đặc thù là chăm sóc KCB cho mỗi người bệnh có cùng bệnh, cùng cơ địa, cùng tuổi và giới tính vẫn hoàn toàn khác nhau, phải đảm bảo tính chủ động của y bác sĩ trực tiếp thăm khám cho người bệnh ngay tại cơ sở y tế của mình. Vì vậy bộ quy tắc giám định cũng phải rất linh động theo từng địa phương một. Chúng ta không thể đổ đồng người bệnh của miền núi với người bệnh của thành phố, cũng không thể đổ đồng người bệnh là người dân tộc là những người đã rất quen thuộc với thổ nhưỡng của nơi mình sống với những người sinh sống ở vùng đồng bằng, hay trong các thành phố lớn.

Chính vì vậy, việc hoàn thiện các quy trình KCB, hoàn thiện hướng dẫn điều trị là một quá trình liên tục và chúng ta phải ghi nhận đã có sự cố gắng nhất định. Về phía BHXH Việt Nam không chỉ kiến nghị mà chúng tôi còn đang tích cực tham gia trong việc hoàn thiện quy trình hướng dẫn điều trị.

Xin cảm ơn ông!