5 tháng đầu năm BHXH Việt Nam đã giải quyết, chi trả chế độ, đảm bảo quyền lợi BHYT cho 69,7 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT, tương ứng số chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT là 47.466 tỷ đồng. Ảnh:S.T

Nhiều trường hợp trục lợi quỹ BHXH, BHYT

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam về tình hình BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), 5 tháng đầu năm 2023, công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT, BHTN đạt và tăng so với cùng kỳ năm 2022 với khoảng 17,47 triệu người tham gia BHXH, chiếm 37,48% lực lượng lao động trong độ tuổi, tăng 2,7% so với cùng kỳ năm 2022. Đặc biệt, BHXH Việt Nam đã linh hoạt triển khai nhiều giải pháp phát triển người tham gia BHYT và đạt kết quả tích cực với khoảng 90,69 triệu người tham gia (tăng 4,43 triệu người so với cùng kì năm 2022). Tổng số thu BHXH, BHYT, BHTN ước đạt 178.772 tỷ đồng.

Cũng theo báo cáo trên, dù số người hưởng các chế độ BHXH đều tăng nhưng việc giải quyết, chi trả chế độ, chính sách BHXH, BHTN luôn được đảm bảo đầy đủ, kịp thời qua đó đã góp phần hỗ trợ, ổn định cuộc sống của NLĐ, đặc biệt là trong bối cảnh việc làm, thu nhập của người dân gặp nhiều khó khăn sau đại dịch Covid-19. BHXH Việt Nam đã giải quyết 26.014 hồ sơ hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng; 547.989 người hưởng các chế độ BHXH một lần; giải quyết 3.638.974 lượt người hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng đã thực hiện tốt công tác giải quyết, chi trả chế độ, đảm bảo quyền lợi BHYT cho 69,7 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT, tương ứng số chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT là 47.466 tỷ đồng. Đặc biệt, BHXH Việt Nam đã phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Tài chính thực hiện xử lý nhiều vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT và kinh phí hoạt động của các cơ sở KCB. Theo đó, tình trạng thiếu thuốc tại các cơ sở KCB BHYT và khó khăn vướng mắc trong sử dụng trang thiết bị y tế, thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật thực hiện từ các trang thiết bị này cơ bản được giải quyết.

Đáng chú ý, thời gian qua, BHXH Việt Nam đã ghi nhận nhiều trường hợp trục lợi quỹ BHXH, BHYT do có sự thông đồng giữa phòng khám và người lao động. Cụ thể, BHXH tỉnh Đồng Nai đã phát hiện việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH đối với 6 phòng khám đa khoa trên địa bàn tỉnh Đồng Nai không đúng quy định như: người bệnh không đi khám vẫn được cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, bác sĩ không đi làm tại phòng khám nhưng vẫn ký cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, không bị ốm vẫn kê chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc... để trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Về việc này, BHXH Việt Nam đã có nhiều văn bản chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thường xuyên rà soát, kiểm tra, thanh tra và phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên quan.

Kiên quyết xử lý

Liên quan đến tình trạng trục lợi quỹ BHXH, BHYT xảy ra tại một số cơ sở KCB trên cả nước, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh cho biết, nhờ hệ thống cơ sở dữ liệu BHXH, đơn vị đã kiểm tra, giám sát việc chi trả và phát hiện việc trục lợi BHXH, BHYT. Việc chi trả chế độ BHXH nghỉ ốm được ngành BHXH thực hiện qua tài khoản nên xác định đúng người. BHXH Việt Nam chỉ thanh toán chế độ khi đầy đủ thủ tục. Việc trục lợi quỹ BHXH, BHYT như vụ việc tại Đồng Nai là có sự thông đồng giữa phòng khám và người lao động.

Thông tin chi tiết hơn, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, việc cấp giấy nghỉ ốm trục lợi quỹ BHXH, BHYT đã diễn ra nhiều năm nay. Có tình trạng người lao động không bị bệnh nhưng đến cơ sở khám chữa bệnh xin cấp giấy nghỉ ốm.

“Chúng tôi từng nhận được phản ánh của một doanh nghiệp về tình trạng công nhân nghỉ việc nhiều liên quan đến giấy nghỉ ốm và kiến nghị rà soát. BHXH Việt Nam đã tiến hành rà soát, kiểm tra và khi phát hiện sai phạm trong việc cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm và đã chuyển sang cơ quan cảnh sát điều tra”, ông Lê Văn Phúc cho biết thêm.

Cũng theo Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH luôn quan tâm đến tình trạng trục lợi BHYT thông qua rà soát hệ thống dữ liệu. Từ cuối năm 2022, BHXH Việt Nam đã đưa ra quy trình khám chữa bệnh BHYT và bảng thống kê dùng vật tư y tế... để kiểm soát. Bên cạnh việc giám định điện tử, đơn vị có giám định trực tiếp, nhất là tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. BHXH từng ghi nhận trên hệ thống về thông tin một bác sĩ đăng ký khám chữa bệnh tại TP Hồ Chí Minh nhưng cùng thời gian phát hiện bác sĩ này đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở 2 tại Vĩnh Long. Qua cảnh báo từ hệ thống giám định điện tử, tình trạng trục lợi trong thời gian qua đã giảm nhiều.

Mới đây, BHXH Việt Nam đã có công văn gửi Bộ Y tế đề nghị đơn vị này chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc Bộ, Sở Y tế các tỉnh, thành phố chấn chỉnh các cơ sở KCB trên địa bàn; Thực hiện nghiêm túc Luật KCB, Luật BHYT, quy trình KCB của Bộ Y tế và nghiêm cấm các hành vi trục lợi quỹ BHXH, BHYT; Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác KCB, BHYT đối với các cơ sở KCB trên địa bàn, nhất là các cơ sở y tế tư nhân. Đối với các cơ sở KCB được xác định có hành vi trục lợi quỹ BHXH, BHYT, giao cho Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố thực hiện xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật.